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Pathologies palpébrales fonctionnelles

Anomalies des paupières liées à l’âge

Entropion, ectropion, ptosis,... les paupières sont le siège de diverses pathologies et anomalies. Découvrez les solutions pour y remédier.

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Entropion et ectropion

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Avec le temps il existe un relâchement des tendons latéraux de la paupière et il apparaît une hyperlaxité exagérée de la paupière.

La statique de la paupière est alors perturbée et le bord libre de la paupière ainsi que les cils s’enroulent en dedans : c’est l’entropion ou en dehors : c’est l’ectropion.

La paupière n’étant plus à sa place naturelle, le globe oculaire est moins bien protégé, ce qui provoque alors des irritations oculaires, conjonctivites à répétition, œil rouge, kératite, larmoiements et risques d’infection, sans parler de l’aspect esthétique.

L’abaissement du bord libre de la paupière inférieure augmente également la visibilité de la zone de blanc sur l’œil : c’est le “scléral show” ou “exposition sclérale” ou “œil rond”. Il favorise la sécheresse de l’œil par exposition ou au contraire un larmoiement réflexe avec troubles de l’écoulement des larmes.

La cure de l’entropion, de l’ectropion ou de l’exposition sclérale anormale comme on le voit dans l’œil rond, est réalisée par une remise en tension des tendons latéraux de la paupière ou par une cure de l’hyperlaxité de la paupière sous forme d’une résection de la partie tarso-conjonctivale.

Ce traitement est exclusivement chirurgical, le plus souvent sous anesthésie locale en ambulatoire.

Dermatochalasis, ptôse du sourcil

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Avec l’âge il existe un relâchement des tissus de soutien de la paupière supérieure avec apparition d’un excès de peau que l’on appelle le dermatochalasis.

Il s’y associe également souvent une saillie de la graisse orbitaire entraînant la formation des poches palpébrales.

Enfin il existe également un relâchement du muscle frontal, du tissu de soutien de la peau du front ainsi que des attaches de la loge graisseuse rétro-sourcilière qui provoque alors la ptose du sourcil. Elle se manifeste par un abaissement central et surtout externe du sourcil limitant parfois le champ visuel vers le haut.

Toutes ces anomalies sont souvent associées, avec prédominance de l’une ou de l’autre.

Le traitement est uniquement chirurgical.

La chirurgie peut réparer l’une mais peut également en aggraver ou en induire une autre.

Les interventions sont le plus souvent réalisées sous anesthésie locale simple ou potentialisée à l’aide d’un anesthésiste.

Les suites sont toujours marquées par l’apparition d’un hématome et d’un œdème palpébral le plus souvent superficiels et de résorption rapide. Il est rare qu’ils nécessitent une reprise pour évacuation dans les jours qui suivent l’opération.

Les complications, peu fréquentes, peuvent apparaître soit de façon transitoire, soit de façon permanente après une intervention sur les paupières. Elles seront corrigées, si nécessaire, en général plusieurs semaines après l’opération. Il s’agit de l’ectropion, de l’entropion, du scléral show, de l’œil rond, du ptosis, de la lagophtalmie (anomalie d’ouverture de la fente palpébrale).

Les complications rares comme l’infection des paupières, l’apparition d’une mauvaise vision par occlusion vasculaire rétinienne partielle sont rares mais toujours possibles.

Enfin une cécité par occlusion artérielle rétinienne est exceptionnelle.

Le Docteur GRASSWILL pratique l’ensemble de ces techniques et saura vous conseiller.

Le ptosis

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Le relâchement du muscle releveur de la paupière supérieure et la désinsertion progressive de son insertion entraînent l’apparition d’une chute modérée de la paupière supérieure qui recouvre de façon plus ou moins marquée la cornée et parfois la pupille: c’est le ptosis aponévrotique.

Ce mécanisme aponévrotique est le plus fréquent, le plus souvent lié à l’âge, parfois accentué par une chirurgie sur le globe oculaire.

D’autres mécanismes existent :

  • l’atteinte d’origine nerveuse = ptosis neurogène,
  • l’atteinte due au déficit du muscle = ptosis myogène,
  • après traumatisme = ptosis mécanique.
  1. Symptômes
    • Lorsque la paupière tombe, elle limite le champ visuel vers le haut et peut gêner la lecture surtout quand elle atteint l’axe pupillaire. Enfin le ptosis provoque une contraction réflexe du muscle frontal pour tenter de compenser favorisant les rides frontales et provoquant parfois fatigue et maux de têtes.

  2. Le traitement
    • Le traitement du ptosis est uniquement chirurgical. L’objectif est double, à la fois esthétique et fonctionnel (permet une bonne vision) en soulevant la paupière qui ampute le champ visuel supérieur.

  3. Hospitalisation
    • L’hospitalisation de jour est habituelle chez l’adulte. Chez l’enfant il s’agira le plus souvent d’une hospitalisation traditionnelle de 48 heures.
      L’anesthésie sera locale chez l’adulte et générale chez l’enfant.

  4. Types d’opération
    • Trois types d’intervention sont possibles en fonction de la qualité du muscle releveur de la paupière supérieure, de sa force et de son action résiduelle : la chirurgie par résection plicature du muscle releveur de la paupière supérieure, la résection conjonctivo-Mullérienne à la face profonde de la paupière supérieure et la suspension de la paupière au muscle frontal.

      • Chez l’enfant : le ptosis est opéré vers l’âge de 4 ans, en dehors des rares cas de ptosis majeurs menaçant le développement de la vision et qui sont donc opérés plus tôt.

      La résection du muscle releveur est le plus souvent réalisée.

      La suspension de la paupière au muscle frontal sera utilisée lorsque le muscle releveur de la paupière supérieure  de l’enfant n’est pas fonctionnel.

      • Chez l’adulte : une résection du muscle de Müller, situé à la face profonde de la paupière supérieure, peut être utilisée en cas de ptosis modéré avec fonction satisfaisante du muscle releveur et positivité du test à la Néosynéphrine en collyre. La cicatrice sera alors cachée sous la paupière.

      Le plus souvent une réinsertion plicature du muscle releveur de la paupière sera réalisée et il y a une incision cutanée masquée dans le pli palpébral supérieur. Je profiterai également de cette voie d’abord pour réaliser l’éventuelle correction d’un dermatochalasis et poche palpébrale supérieure associés.

      Une suspension de la paupière supérieure au muscle frontal peut parfois être nécessaire chez l’adulte dans les ptosis d’origine myopathique ou neurogène.

  5. Suites opératoires
    • Les suites opératoires immédiates sont généralement simples, marquées par un œdème et un hématome spontanément résolutifs.

      Dans les premiers jours il existe également une difficulté à fermer les yeux qui va s’estomper progressivement.

      La reprise de la vie sociale ou scolaire pourra être possible dans une dizaine de jours.

      Les suites tardives sont généralement limitées à une malocclusion nocturne sans conséquence, rançon logique du traitement.

  6. Résultats
    • Ils sont habituellement satisfaisants. Ils doivent être jugés à 6 mois de l’intervention, date où les cicatrices se sont estompées.

      La symétrie parfaite n’est pas toujours possible, les muscles du visage étant très dynamiques.

      Certains résultats incomplets sont volontaires pour éviter de graves complications.

      Une éventuelle reprise chirurgicale précoce ou à distance selon le type de ptosis ou en raison d’une insuffisance de résultats est possible dans 10 à 15 % des cas.

      L’asymétrie palpébrale, notamment dans le regard vers le bas, est d’autant plus fréquente que l’opération a été unilatérale.

  7. Reprises chirurgicales
    • Toutes causes confondues, elles représentent 10 à 15 % des cas et sont dues aux diverses complications ou insuffisances de résultats énumérées précédemment.  

      En cas de surcorrection la reprise chirurgicale sera plus précoce. Le plus souvent ces reprises chirurgicales sont effectuées à distance après plusieurs mois pour sous correction.

  8. Complications
    • Les complications post opératoires comprennent l’hypercorrection, l’hypocorrection, les anomalies de courbure de la paupière, l’entropion, l’ectropion, la lagophtalmie (malocclusion), la perte de cils, les problèmes de cicatrisation, les infections, les problèmes particuliers liés à la suspension frontale, les troubles oculomoteurs et enfin les modifications de la réfraction (puissance des lunettes).

      Le Docteur GRASSWILL pratique l’ensemble de ces traitements et saura vous conseiller.

      La chirurgie du ptosis est habituellement en partie prise en charge par la sécurité sociale et/ou votre assurance.

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